Внимание грипп!

 

• высокая температура тела на протяжении более 3 дней, плохо купирующаяся стандартными дозами жаропонижающих лекарственных средств;
• мучительный кашель, маскирующий начинающуюся у пациента

одышку;

• низкое артериальное давление.

Осложнения гриппа:

А. Осложнения со стороны органов дыхания:

1. Первичная вирусная (гриппозная) пневмония - развивается в первые 24-72 часа от начала болезни (в 1-3 сутки протекает как острый геморрагический токсический отек легких, с 4-6 дня как полисегментарная, зачастую двухсторонняя пневмония, в основе которой лежит ОРДС). Клиническая картина: острое начало с ознобом, быстрым повышением температуры тела, нарастанием интоксикации и одышки. Кашель чаще непродуктивный, иногда со скудным количеством мокроты и прожилками крови, усугубляет чувство одышки, сопровождается нарастающим цианозом. Аускультативно на начальных этапах дыхание ослаблено, возможна крепитация или рассеянные сухие хрипы, затем хрипы распространяются на все отделы легких; в терминальной стадии хрипы практически не выслушиваются, дыхание значительно ослаблено при выраженном тахипноэ.

Тяжесть течения обусловлена развитием острой дыхательной недостаточности (число дыхательных экскурсий превышает 30 и более в одну минуту у взрослых, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислорода ниже 90%), и возможным присоединением полиорганной недостаточности.

Особенности рентгенологической картины: в ранние сроки заболевания наблюдается усиление легочного рисунка без признаков очаговых инфильтративных изменений, характерных для бактериальной пневмонии; при прогрессировании болезни на 4-6 день видны двухсторонние сливные инфильтративные изменения.

2. Поздняя вирусно-бактериальная пневмония - признаки вовлечения паренхимы легких появляются через 5-6 дней и позже от дебюта клиники гриппа. Клиническая картина: отмечается прогредиентное течение гриппа либо ухудшение состояния на фоне первоначального улучшения («вторая волна»), повышенная температура тела, признаки интоксикации, кашель усиливается, становится мучительным, мокрота скудная, иногда с примесью крови, появляется одышка, могут быть плевральные боли. При аускультации легких выслушиваются как сухие рассеянные, так и влажные хрипы. Выражена тахикардия. Основные бактериальные патогены, вызывающие пневмонию на фоне гриппа: Streptococcuspneumoniae, Staphylococcusaureus, Haemophilusinfluenzae, Klebsiellapneumoniae.
3. Острый ларинготрахеит со стенозом гортани (синдром ложного крупа) - быстро развивающееся (в течение часов или дней) затруднение дыхания, связанное с сужением просвета гортани. Характерны три ведущих

симптома: изменение тембра голоса, грубый «лающий кашель», звучный затрудненный вдох (стенотическое дыхание).

Б. Внелегочные осложнения гриппа:

1. Миозит - резкие мышечные боли, появляющиеся в разгар клиники гриппа; выраженный рабдомиолиз может привести к развитию почечной недостаточности. Необходимо дифференцировать гриппозный миозит с острыми мышечными болями при стафилококковом сепсисе.
2. Кардиальные осложнения - миокардит, реже перикардит; у пациентов с хронической сердечной патологией могут быть нарушения ритма и прогрессирование застойной сердечной недостаточности.
3. Острая токсическая энцефалопатия - наблюдается редко, чаще у детей, является результатом нарушений микроциркуляции в сосудах головного мозга с образованием множественных ишемических и геморрагических очагов поражения. Характеризуется высокой летальностью и формированием тяжелого неврологического дефицита у выживших.
4. Синдром Гийена-Барре — форма острой воспалительной полирадикулоневропатии, проявляющаяся вялыми парезами, нарушениями чувствительности и вегетативными расстройствами. Развивается как осложнение самых разнообразных вирусных инфекций, в том числе гриппа, крайне редко — вакцинаций. В основе лежит развитие аутоиммунных

процессов.

5. Синдром Рея (Рейо) — редко встречающаяся патология печени и ЦНС с высокой летальностью. Чаще всего синдром Рея развивается у детей и подростков на фоне гриппа и ветряной оспы при лечении ацетилсалициловой кислотой. В связи с этим для купирования лихорадки в данной возрастной группе не должны назначаться препараты, содержащие салицилаты.
6. Острый средний отит, синусит, бронхит, возникающие на фоне переносимой острой респираторной вирусной инфекции. Этиологическими факторами являются не только вирусы, но и многие бактериальные агенты - Streptococcuspneumoniae, Staphylococcusaureus, Haemophilusinfluenzae, Streptococcuspyogenes, Moraxellacatarrhalis, реже хламидии и микоплазмы.

Порядок оказания помощи пациентам с гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями.

1. Оказание помощи пациентам, не относящимся к группе риска, с легким и среднетяжелым, неосложненным течением гриппа, осуществляется в амбулаторных условиях и включает в себя: полупостельный режим; обильное питье, полноценное питание; назначение парацетамола и других жаропонижающих средств в рекомендуемых возрастных дозировках (лицам моложе 18 лет лекарственные средства, включающие ацетилсалициловую кислоту, не назначаются!); симптоматическую терапию ринита, фарингита,

трахеита.                                                                                             _

7 Показаниями для госпитализации взрослых больных являются.

а)   тяжелое течение гриппа (выраженная интоксикация с повышением температуры свыше 39,5°С, развитие признаков дыхательной, сердечной, почечной или полиорганной недостаточности);

б)       лихорадка выше 38,5°С, не купирующаяся жаропонижающими лекарственными средствами в рекомендуемых возрастных дозировках в течение 48 часов;

в)   стойкий постоянный кашель, сопровождающийся одышкой; кровохаркание или появление прожилок крови в мокроте;

г)   подозрение на пневмонию или другие осложнения;

д)   принадлежность пациента к группе риска, (в том числе, беременность) в случае отсутствия эффекта от оказываемой медицинской помощи в течение 48 часов;

е)   появление признаков вовлечения в процесс центральной нервной системы.

При лечении пациентов с гриппом, относящихся к группе_________ риска, в

амбулаторных условиях (если такое решение принято лечащим врачом или при отказе пациента от госпитализации), ему должна быть назначена противовирусная терапия в первые 48 часов заболевания и, по показаниям, антибактериальная терапия. Лечение таких осложнений гриппа, как бронхит, отит, синуситы проводится согласно действующим клиническим протоколам. 3. Показаниями для госпитализации детей являются:

а)   тахипноэ (ЧД >60 в минуту у детей до 3 месяцев, ЧД >50 в минуту в возрасте 3-12 месяцев, ЧД >40 в минуту в возрасте 1-3 лет, ЧД >35 в минуту в возрасте 3-5 лет, ЧД >30 в возрасте 6-12 лет, ЧД >20 в возрасте старше 12

лет);

б)   снижение активности или сонливость/пробуждение с трудом,

в)   отказ от питья, а также наличие рвоты (более 3-х эпизодов в час) после питья или приема пищи;

г)   судороги;

д)   стойкая лихорадка (>38,5° С) с нарушением микроциркуляции или гипотермия (<36,0°С) в момент осмотра;

е)   изменение цвета кожи (цианоз или сероватый оттенок);

ж)   стридор (явления крупа) в покое;

з)    устойчивость к жаропонижающим средствам в течение 48 часов.

Наличие хотя бы одного из указанных симптомов служит свидетельством

тяжести состояния детей первых 5 лет жизни.

Решая вопрос о месте лечения ребенка, необходимо учитывать тяжесть состояния пациента, возможность обеспечения ухода, необходимого обследования, лечения в домашних условиях, наличие сопутствующих

заболеваний.

Обязательной госпитализации, в том числе, при отказе от нее родителей (опекунов), также подлежат дети с тяжелыми формами заболевания и проявлениями: выраженного токсикоза; инфекционно- токсического шока; геморрагического синдрома;

обструктивного синдрома и дыхательной недостаточности; сердечно-сосудистой недостаточности; острой почечной недостаточности; острого респираторного дистресс-синдрома;

острого ларинготрахеита со стенозом гортани второй и выше степени; наличием менингеальных симптомов.

Показания для госпитализации расширяются по мере уменьшения возраста заболевшего.

1. Госпитализация пациентов с гриппом проводится в боксированные палаты инфекционных отделений или больниц или профилированные палаты и отделения при массовой заболеваемости и поступлении. Транспортировка заболевших осуществляется санитарным транспортом или скорой помощью для тяжелых больных.

В случае тяжелого течения заболевания и появлении синдромов, угрожающих жизни пациента, госпитализация осуществляется в отделение

интенсивной терапии и реанимации.

Показания для перевода взрослых пациентов в ОИТР: дыхательная недостаточность (частота дыхания более 30 в минуту); снижение оксигенации ниже 93%, гипокапния менее 32 мм рт.ст. ; снижение ра0₂ ниже 70 мм рт ст., соотношение P0₂\Fi02<300; наличие критериев ОРДС (наличие 2-х сторонней инфильтрации легочной ткани на рентгенограмме легких; тяжелая гипоксемия с показателями соотношения раОгЛЛОг менее 300 при условии отсутствия доказательств кардиогенного отека легких);

гипотензия (систолическое давление менее 90 мм. рт. ст); расстройство сознания;

беременные женщины, пациенты с ХОБЛ, ожирением, бронхиальной астмой - при наличии любого из следующих признаков: одышки, кровохарканья, не купирующейся гипертермии, нарушения сердечного

ритма.

Цель интенсивной терапии: достижение и поддержание Sp0₂ более 93%, РаО? более 70 мм рт. ст., снижение ЧД ниже 30 в минуту, купирование

гипертермии, поддержание гемодинамики.

Показания к госпитализации или переводу в ОИТР детей: резкая отрицательная динамика общего состояния на фоне проводимой

терапии;

любые формы нарушения сознания - сонливость/возбуждение, сопор,

кома;

нарушение функции внешнего дыхания - стридорозное дыхание, тахипноэ" (ЧД > 15-20 дых./мин свыше возрастной нормы), втяжение

податливых участков грудной клетки,

наличие судорожной активности или судорог;

цианоз, мраморность, серая окраска кожных покровов,

гипертермия (t° тела >38,5°С с нарушением микроциркуляции) или

гипотермия (Гтела 5:36,4 С),

артериальная гипотензия (АД менее 15—20% от возрастной нормы или для детей старше двух лет: АД систолическое равно или менее 70 мм рт.ст. + 2 х возраст в годах);

признаки ДВС-синдрома.

2. Выписка реконвалесцентов производится при клиническом выздоровлении.

Лабораторная диагностика гриппа и других ОРВИ.

Для диагностики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций могут быть использованы следующие биологические образцы: аспират из носоглотки; мазок из носа; мазок из носоглотки; смыв из носовой полости; парные сыворотки крови.

По клиническим показаниям к ним могут быть добавлены:

трахеальный аспират;

бронхоальвеолярный лаваж;

биоптат легочной ткани;

ткань легкого или трахеи, взятая post mortem.

Мазки забираются подготовленным медицинским персоналом.

Мазки из зева: глотка должна быть хорошо освещена, язык должен быть прижат шпателем, чтобы не было слюны. Образец берется стерильным тампоном с задней стенки глотки, миндалин и других воспаленных мест. Тампон немедленно помещается в пробирку, содержащую транспортную среду (3 мл).

Мазки из носа: гибкий тонкий тампон вводят в ноздрю, тампон вращают 5 сек. и помещают в пробирку 2 мл транспортной среды, туда же помещают тампон, которым брали мазок из зева.

Назофарингеальный аспират: тонкий зонд вводят через ноздрю в носоглотку и аспирация производится шприцем. Если невозможно отсосать материал, больной запрокидывает голову назад, 4-7 мл транспортной среды вводят/отсасывают и помещают в стерильную пробирку. Если материала меньше 2 мл, то добавляют транспортную среду, если больше 2 мл, ничего не добавляют.

Взятый материал в течение 1-4 часов доставляют в лабораторию. Парные сыворотки должны быть получены на острой стадии заболевания и не менее 2-3-х недель после получения первой сыворотки. Взятую кровь можно хранить при комнатной температуре в течение ночи или инкубировать при температуре 56°С в течение 30 минут, чтобы она свернулась. Сыворотку следует перенести пипеткой в ламинарном шкафу и затем хранить при температуре 4°С до одной недели, либо незамедлительно

подготовить для длительного хранения при -20 С.

При поступлении пациента в стационар проводятся общеклинические лабораторные исследования (анализ крови общий, анализ мочи общий - при необходимости в динамике). В случае подозрения на наличие пневмонии

 

Таблица 1. Дозы противовирусных препаратов, используемые для профилактики и лечения гриппа.

* дозу озельтамивира снижают у пациентов с клиренсом креатинина осуществляется рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Проводится биохимическое исследование крови с определением уровня билирубина, мочевины, глюкозы, электролитов (по показаниям), С- реактивного белка, прокальцитонина (при наличии возможности). При повышении уровня мочевины, снижении суточного диуреза, а также при тяжелом или осложненном течении гриппа, у больных определяется уровень креатинина крови и рассчитывается клиренс по креатинину. В случае снижения клиренса по креатинину осуществляется соответствующая коррекция дозировок вводимых лекарственных средств.

Принципы этиотропной терапии гриппа и его осложнений.

Основой этиотропного лечения тяжелых форм гриппа, всех случаев заболевания, протекающих у контингентов риска, вирусных или бактериально-вирусных пневмоний, всех случаев гриппа, имеющих осложненное или прогрессирующее течение, являются противовирусные препараты озельтамивир или занамивир в соответствующих возрастных дозировках (табл.1). Наибольшая эффективность противовирусных препаратов отмечается в первые 48-72 часа после начала заболевания, однако при тяжелом и осложненном течении их назначение целесообразно в любом сроке от момента заболевания.

менее 30 мл/мин.

** при весе < 15 кг — 30 мг 2 раза в сут., >15-23 кг — 45 мг 2 раза в сут., >23-40 кг — 60 мг 2 раза в сут., >40 кг — 75 мг 2 раза в сут. ^

Озельтамивир у детей первого года жизни назначается в разовой дозе.

<1 мес: 2 мг/кг

1- 3 мес: 2,5 мг/кг (12 mg) 3-12мес: 3 мг/кг

Прием 2 раза в день, внутрь. До 5 дней

Рекомендуемая длительность курса этиотропной терапии гриппа 5 суток (при тяжелом течении возможно увеличение продолжительности этиотропной терапии до 7-10 дней). При отсутствии серьезных клинических симптомов и осложнений, врач вправе воздержаться от назначения пациенту этиотропных лекарственных средств.

Показанием к назначению антибактериальных лекарственных средств является установление диагноза и подозрение на наличие пневмонии и других бактериальных осложнений.

Антибактериальные лекарственные средства, используемые при лечении пневмоний, назначаются в зависимости от тяжести и сроков заболевания и применяются в сочетании с указанной противовирусной

(амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринов II- III поколений (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим), в более тяжелых случаях защищенных цефалоспоринов (цефоперазон/сульбактам) или карбапенема, не обладающего антисинегнойным эффектом (эртапенем), в сочетании с макролидами или респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин).

При нахождении в ОИТР, особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких более 5 суток, назначается антибактериальная терапия с учетом чувствительности нозокомиальной флоры:       антибиотики, обладающие антисинегнойным действием

(антисинегнойные цефалоспорины — цефепим, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, а также карбапенемы - имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем) в сочетании с респираторными фторхинолонами или макролидами, или аминогликозидами (амикацин). В случаях возможного присоединения метициллин-резистентного стафилококка, рекомендовано включение в схему терапии оксазолидинонов (линезолид) или гликопептидов (ванкомицин, тейкопланин).

Категории пациентов с гриппом, которым обязательно должны быть назначены противовирусные лекарственные средства из группы ингибиторов нейраминидазы (озельтамивир, занамивир):

• / пациенты группы риска тяжелого и осложненного течения гриппа;
• S пациенты с тяжелым и осложненным течением гриппа;
• / пациенты, госпитализированные в стационары с симптомами вовлечения в процесс нижних дыхательных путей (тахипноэ, диспноэ, снижение насыщения крови кислородом) вне зависимости от срока заболевания;
• S дети младше 2 лет;

у/ пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, с упорной лихорадкой 38,5°С и выше в течение нескольких суток, кашлем и другими симптомами трахеита.

Лекарственное средство озельтамивир или занамивир могут быть использованы для постконтактной профилактики медицинским работникам, непосредственно оказывающим медицинскую помощь пациентам с пандемическим гриппом A H1N1.

 

Ваше здоровье – в Ваших руках, а ранее обращение к специалисту – залог успеха его сохранить.